Iranian Journal of Otorhinolaryngology
Volume:17 Issue: 4, 2006

اتواسکلروز از بیماری های شایع گوش بوده و جراحی بر روی استخوان رکابی از اعمال جراحی ظریف گوش محسوب می شود. برای درمان جراحی اتواسکلروز می توان از دو روش استاپدکتومی (توتال، پارشیال) و استاپدوتومی (ایجاد یک منفذ در فوت پلیت) استفاده کرد.
این مطالعه به صورت گذشته نگر بوده و نتایج شنوایی در 408 مورد عمل جراحی را که بر روی استخوان رکابی انجام شده، مورد بررسی قرار داده است.
در این مطالعه نتایج شنوایی ایجاد شده در عمل جراحی استاپدکتومی نسبت به استاپدوتومی با منفذ کوچک بهتر بوده است. با توجه به این که مهارت، تجربه و دقت جراح نقش اساسی در جراحی اتواسکلروز دارد لذا توصیه می شود با توجه به حساس بودن جراحی روی استخوان رکابی این عمل توسط جراحان بی تجربه انجام نگیرد.

اشک ریزش یکی از علل شایع مراجعه بیماران به کلینیک های چشم پزشکی بوده که مهمترین علت آن در بالغین انسداد اولیه مجرای نازولاکریمال است. درمان جراحی این بیماران عمل داکریوسیستورینوستومی (DCR) بوده که به دو روش اکسترنال و اینترانازال (آندوسکوپیک یا میکروسکوپیک) قابل انجام می باشد. هدف از این مطالعه مقایسه اثر بخشی و عوارض دو روش DCR اکسترنال و آندوسکوپیک در درمان بیماران مبتلا به انسداد اولیه مجرای نازولاکریمال می باشد.
این مطالعه به صورت کار آزمایی بالینی دو سو کور در طی سال های 80 و 81 در بیمارستان امام خمینی دانشگاه علوم پزشکی همدان انجام شده و در طی آن بر اساس یافته های حاصل از شرح حال، معاینه بالینی و تست های رگورژیتاسیون و داکریوسنتو گرافی 50 بیمار واجد شرایط عمل جراحی بودند که به صورت تصادفی در 2 گروه تخصیص یافتند. یک گروه توسط برش کلاسیک پوست از خارج و با ایجاد فلپ های کیسه اشکی تحت عمل جراحی قرار گرفته و گروه دوم به کمک آندوسکوپ بینی از طریق دریل کردن استخوان لاکریمال و یافتن کیسه اشکی به کمک پروب اشکی و برداشتن کامل جدار مدیال کیسه تحت عمل جراحی قرار گرفتند. پس از جراحی پیگیری بیماران در دو مرحله چهار و شش ماهه انجام و نتایج و عوارض جراحی در هر گروه مورد بررسی واقع شد.
در 92 درصد بیماران هر یک از دو گروه اشک ریزش در پیگیری 4 ماهه و 6 ماهه وجود نداشت (P>0.05). میزان انسداد مجرای اشکی در تست اریگاسیون در گروه اکسترنال 16 درصد و در گروه آندوسکوپیک 8 درصد بود که به اختلاف مشاهده شده از نظر آماری معنی دار نمی باشد (P>0.05). از نظر میزان عوارض در دو روش فوق میزان درد در هفته دوم بعد از عمل، هماتوم و خونریزی در دو گروه تفاوتی نداشته لیکن میزان بی دردی در هفته اول بعد از عمل در روش آندوسکوپیک 100 درصد و در روش اکسترنال 76 درصد بوده و میزان ترشح از بینی به دلیل دستکاری بیشتر در روش آندوسکوپیک به طور بارزی بیشتر از روش اکسترنال بوده است.
یافته ای حاصل از این تحقیق نشان می دهد که عمل DCR به روش آندوسکوپیک نتایج مشابهی با روش اکسترنال داشته و به دلیل به جا نگذاشتن اسکار پوستی، درد و هماتوم کمتر و امکان درمان همزمان بیماری های داخل بینی می تواند به عنوان جایگزین مناسبی برای روش اکسترنال مطرح باشد.

رینیت آلرژیک از جمله بیماری های مهمی است که در نواحی شرق ایران (به ویژه منطقه شمال شرقی یعنی خراسان) به فراوانی دیده می شود و تقریبا 15-10% مردم مبتلا به این بیماری بوده و از علایم و عوارض آن رنج می برند. یکی از بهترین طرق درمان رینیت آلرژیک، که در عین حال رایج ترین روش در بین مردم را نیز در بر می گیرد، به کار بردن داروهای آنتی هیستامینیک کلاسیک (مانند کلرفنیرامین) است ولی به علت بروز عوارض جانبی این داروها (به خصوص عارضه خواب آلودگی و رخوت آن ها که شدیدا در بیماران حساس آزاردهنده است) در درصدی از بیماران امکان ادامه این نوع درمان نمی باشد. بیش از یک دهه است که نشان داده شده داروهای ضد هیستامینی غیر خواب آور (مانند ترفنادین، آستمیزول، لوراتادین) فاقد این عوارض بوده و اثرات جانبی بر CNS و همچنین عوارض آنتی کولینرژیک ظاهر نمی سازند. هدف از این مطالعه بررسی کارآیی این داروها در شرایط اپیدمیولوژیک کشور ایران در کنار مقایسه تولیدات داخلی با فرآورده مشابه خارجی می باشد.
در این مطالعه بالینی، اثرات کلینیکی و عوارض جانبی داروهای لوراتادین و فرم وارداتی آن با نام تجارتی کلاریتین در مقایسه با کلرفنیرآمین بر روی 90 بیمار مبتلا به رینیت آلرژیک در منطقه شمال شرقی ایران مورد بررسی و تحقیق قرار گرفته که از نوع مطالعات دو سر کور (Double blind) آینده نگر می باشد. از عده مورد تحقیق 30 نفر کلرفنیرآمین، 30 نفر لوراتادین و 30 نفر دیگر کلاریتین دریافت نموده اند، و سپس نتایج با یکدیگر مقایسه شده است. ضمنا جهت تفسیر نتایج از آزمون آماری کای دو (Chi-square) با ضریب اطمینان 95% در مورد هر یک از متغیرها استفاده شده است.
با توجه به نتایج حاصله و با مقایسه P. value به دست آمده در مورد هر یک از علایم بالینی کنترل شده توسط داروهای مورد مطالعه به نظر می رسد که هر سه دارو در کنترل نمودن علایم رینیت آلرژیک به طوری موثری عمل نموده و از طرفی رشد خطی در میزان تاثیر از کلرفنیرامین به سمت لوراتادین و متعاقبا کلاریتین دیده می شود. در مورد عوارض نیز تفاوت معنی داری در مورد بروز خواب آلودگی، سردرد، گیجی و خشکی دهان بین کلرفنیرامین با دو داروی دیگر وجود داشته و در عین حال یک کاهش خطی از لوراتادین به سوی کلاریتین نیز وجود دارد.
با بررسی مشاهدات و نتایج به دست آمده این گونه به نظر می رسد که در موقعیت جغرافیایی کشور ایران نیز، لوراتادین و به ویژه کلاریتین می توانند به عنوان داروهای ضد هیستامینی غیر خواب آور موثر و پر قدرتی که با عبور نکردن از سد خونی – مغزی دارای عوارض جانبی خاصی نمی باشند، در خط اول درمان بیماران به ویژه در افراد حساس به دیگر آنتی هیستامینیک ها به کار رفته و درمان موفقیت آمیزی برای رینیت آلرژیک محسوب گردند، و در بین این دو نیز استفاده از کلاریتین چه از نظر میزان تاثیر بالینی و چه از نظر بروز عوارض بر مصرف لوراتادین ترجیح دارد که توجه بیشتر متولیان دارو و درمان کشور را بر افزایش کیفیت داروهای داخلی معطوف می نماید.

در سال های اخیر تعداد بیماران مبتلا به اختلالات مفصل گیجگاهی فکی (Temporomandibular Disorder: TMD) رو به افزایش است. با توجه به افزایش مراجعه دانشجویان دندانپزشکی مبتلا به TMD تصمیم گرفته شد مطالعه ای پیرامون شیوع TMD و علایم آن در بین دانشجویان دندانپزشکی انجام گیرد.
مطالعه حاضر بررسی شیوع TMD و علایم آن در بین دانشجویان دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با دامنه سنی (34-21) سال می پردازد.
در این مطالعه توصیفی مقطعی از میان دانشجویان دندانپزشکی (30 دختر و 37 پسر) با دامنه سنی (34-21 سال) که در سال های چهارم تا ششم دانشکده مشغول به تحصیل بوده اند، به صورت تصادفی انتخاب شده و از نظر سلامت مفصل گیجگاهی فکی معاینه شدند ضمن این که شیوع علایم مورد بررسی قرار گرفت. داده ها با استفاده از آزمون آماری chi-square مورد تحلیل آماری قرار گرفتند.
میزان شیوع TMD در مجموع 51.5% بود. که از این میزان 34.8% دانشجویان مبتلا به اختلال داخلی مفصل گیجگاهی فکی از نوع جا به جایی دیست و 3% مبتلا به اختلالات عضلانی سیستم جونده و 13.6% اختلالات توام داشتند.
از نظر شیوع علایم، clicking مفصل بیشترین فراوانی (32.4%) و پس از آن درد عضلات قرار داشت. (26.5%) بین دانشجویان دختر و پسر از نظر فراوانی ابتلا به TMD اختلاف معنی دار نبود (p-value=0.307).
فراوانی ابتلا به TMD در بین دانشجویان دندانپزشکی نسبتا بالا و اختلالات مربوط به جابجایی دیسک از اختلالات عضلانی شایع تر بود. شایع ترین علامت TMD صدای مفصل از نوع clicking بوده و پس از آن حساسیت و درد عضلات قرار داشت.

تومورهای داخل قفسه سینه در اطفال اغلب در مدیاستن قدامی واقعند و شیوع بدخیمی در آن ها بالاتر است. به علت قطر راه هوایی کوچکتر در اطفال و خاصیت انعطاف پذیری آن، کودکان بیشتر در معرض بروز علایم اورژانس حاد تنفسی قرار می گیرند. هدف از انجام این مطالعه علاوه بر بررسی بیماران از نظر (سن و جنس، علایم بالینی و یافته های رادیوگرافیک، محل تومور در مدیاستن، روش تشخیص، نوع درمان به کار رفته و طول عمر 6 ماهه)، شناخت فاکتورهای موثری بوده که کودک را در معرض بروز عارضه اورژانس حاد تنفسی قرار می دهد.
مطالعه به صورت گذشته نگر بوده و کودکان کمتر از 15 سال مبتلا به تومور مدیاستن که در طول سال های 1383-1373 به بیمارستان قائم (عج) و امید مشهد مراجعه نموده و ارزیابی تشخیصی کامل داشته و با تشخیص پاتولوژیک واضح تحت درمان قرار گرفته و حداقل 6 ماه پیگیری شده اند، مورد بررسی قرار گرفته علاوه بر این با یک مطالعه مقایسه ای بین دو گروهی که دارای علایم اورژانس حاد تنفسی بوده با گروهی که دچار این عارضه نبوده اند عوامل موثر در بروز این عارضه را بررسی نمودیم.
22 بیمار وارد مطالعه شدند که 55.5% مذکر و حداکثر شیوع سنی بین 5 تا 10 سال (45.5%) بوده است. در مطالعه ما 13% بیماران بدون علامت بوده و 60% بیماران با علایم خفیف تنفسی مراجعه نموده که شایعترین علامت در این گروه سرفه و تنگی نفس بوده و 27% بیماران با تابلوی اورژانس حاد تنفسی مراجعه نموده اند. شایعترین یافته فیزیکی نیز تب (45%) بوده است. 45% این تومورها در مدیاستن قدامی و 37% در مدیاستن خلفی و 18% در مدیاستن میانی قرار داشتند. شایعترین متد تشخیصی مدیاستینوتومی قدامی (41.5%) بوده است. 72% این تومورها بد خیم و شایعترین بدخیمی نیز لنفوما (41%) بوده است. از نظر بررسی فاکتورهای خطر مستعد کننده بروز علایم اورژانس حاد تنفسی، قرار گیری تومور در مدیاستن قدامی، علایم فشاری بر روی راه هوایی و عروق بزرگ (علایم سندروم اجوف فوقانی) و وجود مایع در حفره پلورال موثر بوده اند. در این مطالعه ظرف مدت 6 ماه بعد از تشخیص مرگ تنها در 9% بیماران دیده شد که تمامی آن ها جز گروهی بودند که با تابلوی اورژانس حاد تنفسی مراجعه نمودند.
با توجه به شیوع بالای بد خیمی های مدیاستن در اطفال و احتمال بروز علایم اورژانس حاد تنفسی در آن ها که با مرگ و میر بالایی همراه است، ارزیابی دقیق این گروه از بیماران قبل از هر گونه تصمیم گیری تشخیصی یا درمانی توسط نیمی از متخصصین (اطفال، جراحی گوش و گلو و بینی و توراکس، انکولوژیست و بیهوشی) توصیه می گردد، تا با تبادل نظر بهترین روش تشخیصی و درمانی را در بیماران فوق الذکر یافته و عوارض و مرگ و میر را به حداقل رساند.

ارزیابی ویژگی های اپیدمیولوژیک و آنژیوگرافیک 100 بیمار مبتلا به AVM مغزی 100 بیمار که با یافته های بالینی و عصبی، MRI و CT مشکوک به AVM تحت آنژیوگرافی 4 رگ مغز قرار گرفتند و AVM آن ها مسجل شده بود، انتخاب شدند.
بروز یافته های بالینی و عصبی غالبا در دهه دوم زندگی بود و ارجحیت مختصر برای جنس مذکر وجود داشت (59%). یافته های کلینیکی به ترتیب شیوع شامل، خونریزی مغزی، سردرد، تشنج و اختلالات حرکتی بودند. در CT اسکن مغزی، شایعترین یافته، توده هتروژن و توده با خونریزی اینتراکرانیال بوده است. در انژیوگرافی بیشتر AVM ها گرید IV بوده و اکثری آن ها 1 شریان تغذیه کننده و 2 ورید درناژ کننده داشته اند. در 10% موارد فقط ورید درناژ کننده سطحی وجود داشت. در 6% موارد، آنوریسم بهمراه AVM مشهود بود. در بیشتر موارد، شریان های رابط قدامی و خلفی باز بودند. از نظر محل، شیوع AVM در مناطق Non-eloquent و Eloquent برابر بود. شایعترین مکان این AVM ها، لوب پاریتال بود.
هماتوم داخل پارانشیم مغزی شایعتر از خونریزی داخل بطنی یا خونریزی تحت عنکبوتیه ای است. لب پاریتال شایع ترین محل برای AVM در مطالعه ما می باشد. اکثر آنها در گرید 4 تقسیم بندی اسپتزلر – مارتین می باشند.

در این مطالعه توصیفی هدف تعیین میزان فراوانی پلئومورفیک آدنومای غدد بزاقی کوچک دهان در سنین و جنس های متفاوت و در نواحی مختلف دهان، در بین مراجعه کنندگان دانشکده دندانپزشکی مشهد بود.
از مجموع 8115 بیوپسی در فاصه زمانی سال های 1384- 1349 موجود در بخش آسیب شناسی دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد جمعا 120 مورد نئوپلازم غدد بزاقی کوچک جهت بررسی ویژگی های مبتلایان به نیوپلازم های غدد بزاقی کوچک دهان انتخاب شدند. در دو بازه زمانی مختلف الف (1375-1349) و ب (1384-1375) میزان شیوع پلئومورفیک آدنوما از لحاظ سن و جنس و ناحیه مبتلا در دهان با یکدیگر مقایسه شدند. همچنین درصد فراوانی رویداد تومورهای خوش خیم و بدخیم غدد بزاقی کوچک دهان در فواصل زمانی مختلف بررسی شدند.
پلئومورفیک آدنوما با فراوانی 29.16 درصد، شایعترین خوش خیم غدد بزاقی کوچک دهان بود. بین بازه زمانی الف و ب تفاوتی در دهه شیوع ابتلا به پلئومورفیک آدنوما وجود داشت. درصد تومورهای خوش خیم به بدخیم در بازه الف بیشتر از بازه زمانی ب بود.
درصد فراوانی پلئومورفیک آدنوما در بین سایر نئوپلازم غدد بزاقی به خصوص در کام در بیشترین سطح بود. سن ابتلا به نیوپلازم های غدد بزاقی کاهش یافته ولی نسبت ابتلا زنان به مردان افزایش نشان می داد. درصد ابتلا به تومور های بدخیم نسبت به گذشته افزایش داشت.

کیست های درموئید زیرزبانی نادر هستند و درصد کمی از کیست های درموئید بدن را شامل می شوند. این کیست ها معمولا به شکل توده بدون درد و با رشد آهسته ای در زیر زبان یا گردن و در خط وسط تظاهر می کنند و می توانند مشکلات بلع، تکلم یا تنفس ایجاد کنند. این ضایعات با سونوگرافی، سی تی اسکن یا MRI تشخیص داده می شوند. درمان انتخابی آن ها جراحی است که ممکن است از راه داخل یا خارج دهانی انجام شود. در ذیل گزارش موردی از کیست درموئید در یک خانم 17 ساله آمده است که با شکایت توده بزرگ زیر زبانی، برجستگی ناحیه ساب منتال و ضایعات عروقی در قسمت تحتانی صورت مراجعه کرده است.

مشخص کردن ارتباط بین ویتیلیگو و کاهش شنوایی 50 بیمار ویتیلیگو فعال و 40 فرد سالم در این مطالعه مورد شاهدی شرکت کردند. آستانه تن شنوایی خالص در فرکانس های 250 تا 8000 هر تز تعیین شد. نتایج گروه بیماران با گروه کنترل با استفاده از تست چی اسکور (chi-square) مقایسه شدند.
نسبت مرد به زن در گروه بیماران و کنترل به ترتیب 40/10 و 30/10 بود و میانگین سنی در گروه بیماران 22 و گروه شاهد 22.6 سال بود.
میانگین آستانه شنوایی در گروه بیماران 19.5±5.7 و در گروه کنترل 10±5.7 بود. کاهش شنوایی حسی عصبی در فرکانس های بالا در 19 بیمار از50 بیمار دیده شد (38%). در حالی که هیچ افت شنوایی در گروه کنترل مشاهده نشدp<0.001)، (X2 =19.26 درگیری 2 طرفه، درگیری گوش راست و چپ به ترتیب 63.1%، 26.3% و 10.6% بود. تفاوت آماری معنی داری بین درگیری 2 طرفه و یک طرفه مشاهده شد (P<0.05). هیچ مورد کاهش شنوایی در گروه بیماران یا کنترل مشاهده نشد.
ویتیلیگو که یک اختلال پیگمانتاسیون است به نظر می رسد در کاهش شنوایی اثر داشته باشد و مکانیسم این درگیری احتمالا به علت نبود اثر محافظتی سلول های حاوی ملانین در گوش داخلی می باشد.

تصویر نگاری انتخابی برای بیمارانی که بیماری سینوس دارند، CTS در مقطع کرونال می باشد. CTS برای بررسی علل آناتومیک سینوزیت عود کننده، برنامه ریزی جراحی و شیوه مناسب انجام FESS ضروری است.
در این مطالعه، CTS 200 بیمار کاندید عمل جراحی FESS از نظر الگوهای اصلی التهابی بررسی شد.
بر این اساس نوع آنفاندیبولار 6%، استیومئاتال کمپلکس (OMU) 34%، اسفنواتموئیدال رسس 24%، پولیپوز 16% و اسپورادیک 32% موارد را تشکیل می داد. البته گاه بیش از یک الگوی انسدادی در یک فرد دیده می شد. واریاسیون های آناتومیک مشاهده شده شامل انحراف تیغه بینی 40%، کونکابولوز 241% شاخک میانی پارادوکس 4% آنسینت پروسس آتلکتاتیک 6%، سلول هالر 12%، بولای بزرگ 8% و سلول آگرنازی 8% و سلول آنودی 2% بود.
بالا بودن شیوع الگوهای پیشرفته و واریاسیون های آناتومیک در این مطالعه با توجه به وضعیت اجتماعی – اقتصادی بیماران و این که تمام موارد به عنوان کاندید عمل جراحی به این ارجاع شده بودند، قابل توجیه است.

در منابع کلاسیک شایعترین علت فلج یک طرفه طنابهای صوتی علل خوش خیم و ایدیوپاتیک ذکر شده است. هر برنکوسکوپیست موظف است در حین برنکوسکپی کار طنابهای صوتی را بررسی نماید. این مطالعه جهت نشان دادن اهمیت این مساله و بیماری های ریوی مرتبط با فلج یک طرفه طنابهای صوتی انجام شده است.
این مطالعه به صورت مقطعی مورد شاهدی در طول یک سال برای تمام بیمارانی که تحت برنکوسکپی قرار گرفته اند انجام شده است. ابتدا اطلاعات مربوط به شکایت بیمار و یافته های رادیوگرافیک در پرسش نامه یادداشت شده و سپس برنکوسکپی در شرایط استاندارد با بی حسی موضعی انجام شده است. در هنگام برنکوسکپی حرکات طناب های صوتی با مانور لازم بررسی شده و سپس کامل درخت تراکئوبرنکیال انجام شده است. لاواژ برنکیال به صورت استاندارد انجام و نمونه برای سیتولوژی و اسمیر و کشت مایکوباکتریوم توبر کولوزیس ارسال شده است. در صورت لزوم بیوپسی و بررسی هیستوپاتولوژی انجام شده است. حجم نمونه 194 بیمار با ضریب خطای 1% و توان 80% تعیین شد.
فلج یک طرفه طنابهای صوتی در 10% (19 مورد از 189 بیمار) که تحت برنکوسکپی قرار گرفتند دیده شد. نسبت مرد به زن 3 به 2 و میانگین سنی 65 سال با طیف سنی 37-76 سال بوده است. اصلی ترین شکایات شامل سرفه در 94% تنگی نفس در 100% و هموپتیزیس در 32% این بیماران دیده شد. 47% بیماران (9 بیمار) سیگاری بودند. در 12 بیمار با فلج یک طرفه طنابهای صوتی (63%) بیماری ریوی قابل توجه ثابت شد که شامل 8 مورد سل و 4 مورد برنکوژنیک کارسینوما بوده است هر SCC) وSmCC هر کدام یک مورد و 2 مورد کارسینوم اندیفرانسیه). از لحاظ آماری بیماری ریوی در گروه مورد به طور آشکاری بیشتر از گروه شاهد بوده است.
(chi square = 4.92; p=0.026; Odd ratio= 2.93, 95%Cl= 1.01-8.76). در ما بقی بیماران با فلج یک طرفه طنابهای صوتی یک مورد تصاویر رادیوگرافیک به نفع سل بهبود یافته و در 5 مورد تصاویر بنفع سل بهبود یافته و در 5 مورد تصاویر بنفع سرطان داشتند که برای بیوپسی باز فرستاده شدند.
توجه به فلج طنابهای صوتی در حین برنکوسکپی بسیار مهم است و در این مطالعه 63% بیماران با فلج یک طرفه طنابهای صوتی دارای بیماری قابل توجه ریوی بوده اند.

هامارتوم کندرومزانشیمال بینی رشد غضروفی خوش خیم اولیه و بسیار ناشایع بینی و سینوس های پارانازال می باشد. تاکنون تقریبا بدون استثنا در کودکان گزارش شده است. نویسندگان این مقاله یک مورد را در بیمار 23 ساله که با عدم حس بویایی، دیپلولی فلجی به سمت راست و پرویتوز مراجعه کرده بود معرفی می کنند. CT اسکن سینوس های پارانازال توده سینوس فرونتال با گسترش به اوربیت راست، سلول های اتموئید و بینی را آشکار کرد. بعد از یک بیوپسی انسزیونال بدون نتیجه، بیمار تحت رزکسیون کامل رادیکال قرار گرفت و نقص ایجاد شده با فلپ استئوبلاستیک سینوس فرونتال بازسازی شد. امتحان هیستوپاتولوژیک هامارتوم کندرومزانشیمال بینی را ثابت کرد و ما معتقدیم که احتمالا برای چندین سال وجود داشته و تشخیص داده نشده است. این گزارش به طور واضح طیف سن این تومور را گسترش می دهد که بدین ترتیب در تشخیص افتراقی ضایعات غضروفی بینی و سینوسهای پارانازال قرار می گیرد.